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http://questions.assemblee-nationale.fr :
Question N° : 58075
de M. Tian Dominique (Union pour un Mouvement Populaire - Bouches-du-Rhône)
Ministère interrogé : solidarités, santé et famille
Ministère attributaire : solidarités, santé et famille
Question publiée au JO le : 15/02/2005 page : 1578
Rubrique : sécurité sociale
Tête d'analyse : caisses
Analyse : dirigeants. voyage en Chine. bilan
Texte de la QUESTION :
M. Dominique Tian souhaite appeler l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur le déplacement des dirigeants de caisses d'assurance maladie en Chine. En septembre dernier, un article de presse a fait état du séjour de 180 dirigeants français de caisses d'assurance maladie pour participer à l'assemblée générale de l'association internationale de sécurité sociale qui s'est tenue du 12 au 18 septembre 2004 à Pékin. Le coût de ce déplacement serait de 700 000 euros, d'après la presse, financé par la sécurité sociale. Compte tenu des difficultés financières rencontrées par l'assurance maladie, il lui est demandé, dans le cas où cette information s'avère être exacte, s'il pense que ce type de déplacement est utile à une meilleure gestion de l'assurance maladie.
Texte de la REPONSE :
pas encore de réponse.
Comme je suis d'humeur badine aujourd'hui, je ferais bien une réponse à la place du ministre :
Ecoutez, Mr le Député... On ne va pas... chinoiser pour quelques malheureuses centaines de milliers d'€ consacrés au rayonnement de la France et de son système inégalé de SS que tout le monde nous envie, même les Chinois ! Songez que grâce aux idées de prélèvements dont nous sommes porteurs, ils vont pouvoir enfin mettre en place cette extorsion justice sociale que même le communisme n'avait pu instaurer ! C'est un petit pas pour nous, mais un grand bond en avant pour les Chinois !
Et puis, je voudrais vous rassurer... Les 180 dirigeants français qui ont fait le voyage en Chine nous sont revenus en excellente santé. Ils ont été vaccinés au départ de Paris, de façon à ne pas ramener de là-bas (ni de l'escale à Singapour) le virus du libéralisme... Comme vous le voyez, le principe de précaution a été respecté !
1 commentaire:
Chère Laure.
Pour information, il me semble d'actualité de faire un parallèle entre l'absence de réponse du ministre sur les libéralités que s'accordent les hommes de la SS, et le sort qu'ils ont réservé aux médecins en vertu de la dernière convention médicale nationale qu'ils ont imposée et que je tire du site :
http://www.conat.net/SPIP/article.php3?id_article=100
Ce sort suscite pour sa part des réactions comme vous pourrez le lire ci-dessous, dont personne ne parle et dont il faut parler.
Les nouvelles sanctions applicables aux pratiques de Dépassement exceptionnel d’honoraires
1- le paragraphe 1 du nouvel article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale, intégré par l’article 23 de la loi nº 2004-810 du 13 août 2004 dite loi Douste-Blazy, prévoit que :
L’inobservation des règles du présent code par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés, ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus ainsi que le refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme.
La nouvelle convention rappelle la possibilité de dépassement exceptionnel des tarifs opposables qui ne sont pas remboursables par les caisses (art 4.3 : Les médecins appliquent donc les tarifs opposables, fixés dans l’annexe de la convention, sauf dans les cas énumérés aux paragraphes suivants : a) Le médecin peut s’affranchir des tarifs opposables en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE). Dans ce cas, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l’acte principal qu’il a effectué et non pour les frais accessoires. Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l’assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif. L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins.).
L’article L 162-1-14 du CSS ne sanctionne que les demandes de remboursements et /ou les prises en charge indues.
Les DE n’étant pas remboursés et ne faisant pas l’objet de prise en charge, ce texte ne nous apparaît pas applicable en l’espèce.
Cependant, cet article a pour dernier paragraphe :. Les modalités d’application du présent article, notamment les règles mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
Ce texte pourrait donc être susceptible d’élargissement de l’assiette des actes sanctionnables, quand bien même un tel texte doit être appliqué de manière restrictive.
En tout état de cause, les sanctions encourues ne seront pas cumulables avec les sanctions prévues à la convention pour les mêmes faits (L’organisme de sécurité sociale ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner la même inobservation des règles du présent code par un professionnel de santé).
Attention : La grève administrative proposée dans votre courriel tombe sous le coup de ces sanctions.
2- la nouvelle convention prévoit dans son article 5.4.1.1 les actes médicaux susceptibles d’être sanctionnés : Cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par un médecin libéral, et notamment :
abus de droit à dépassement ;
La procédure rend nécessaire le passage devant une commission dont l’avis est purement consultatif.
Cette même convention prévoit comme sanction à de tels faits :
5.4.1.2. Mesures encourues : Lorsqu’un médecin ne respecte pas, dans sa pratique, les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en oeuvre des procédures conventionnelles décrites au paragraphe précédent, encourir les mesures suivantes :
suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect du tact et de la mesure, après décision du conseil de l’ordre ;
suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l’article 4.3, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ;
suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des participations des caisses est de un, trois, six ou douze mois ;
application d’une contribution financière, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des références médicales opposables. Le dispositif sera précisé dans le cadre d’un avenant à la présente convention ;
suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (trois jours, une semaine, un, trois, six ou douze mois) ou prononcée pour la durée d’application de la convention, selon l’importance des griefs. La mise hors convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale à celle de la mise hors convention.
Les sanctions nouvelles sont donc au moins aussi importantes que celles prévues dans l’ancienne convention.
Les directeurs de caisse gardent leur entière souveraineté, et la convention continue à dénier au médecin les droits légalement reconnus aux personnes susceptibles d’être sanctionnés disciplinairement. Le détail de la procédure, l’instauration de la commission, l’énumération des différentes sanctions sont autant de paramètres rendant plus fragile encore l’issue positive d’un recours juridictionnel.
Il nous apparaît indispensable de formaliser un recours en annulation de cette convention trop déséquilibrée.
Les possibilités de conventionnement postérieures à la promulgation de la convention
Le code de la sécurité sociale a été modifié à ce sujet par le décret nº 2004-1318 du 1 décembre 2004 art. 1 II paru au Journal Officiel du 2 décembre 2004 qui insère un article R162-54-7 Les unions régionales des caisses d’assurance maladie notifient par courrier chaque accord-cadre, accord conventionnel interprofessionnel, convention, règlement arbitral, leurs avenants et annexes et les accords de bon usage des soins, dans un délai d’un mois suivant leur publication, aux professionnels de santé concernés.
Les professionnels de santé non adhérents à l’un des accords, conventions ou règlement, qu’ils s’installent pour la première fois en exercice libéral ou qu’ils aient déjà exercé en libéral, qui souhaitent devenir adhérents en font la demande par courrier adressé à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité. Cette adhésion est réputée acquise, sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, en cas de changement d’accord, de convention ou de règlement arbitral. Les professionnels de santé qui souhaitent être placés en dehors d’un de ces accords, conventions ou règlement le font connaître par courrier adressé à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité.
L’article L 162-15 du code de la sécurité sociale in fine affirme que : L’accord-cadre, les accords conventionnels interprofessionnels, les conventions et leurs avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française. L’accord-cadre, les conventions nationales, leurs avenants, le règlement et les accords de bon usage des soins mentionnés à l’article L. 162-12-17 sont applicables : 1º Aux professionnels de santé qui s’installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la convention pour la première fois s’ils en font la demande ; 2º Aux autres professionnels de santé tant qu’ils n’ont pas fait connaître à la caisse primaire d’assurance maladie qu’ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions.
La convention nouvelle stipule que Les médecins généralistes précédemment conventionnés et les médecins spécialistes précédemment placés sous le règlement conventionnel minimal, à la date d’entrée en vigueur de la convention, sont considérés tacitement comme y adhérant. Dans le cas où ils souhaiteraient être placés en dehors des présentes dispositions conventionnelles, ces praticiens devront adresser à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité un courrier recommandé l’en informant.
Les médecins généralistes et spécialistes précédemment placés en dehors de la convention nationale des médecins généralistes ou du règlement conventionnel minimal, de même que les praticiens s’installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle qui souhaitent adhérer à la convention en font la demande par courrier adressé à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.
Conformément à l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse.
Les textes prévoient donc la possibilité de conventionnement dans 3 cas :
le médecin déjà conventionné au jour de la promulgation.
le médecin s’installant pour la première fois en libéral.
le médecin non conventionné au jour de la promulgation.
Rien n’est prévu pour le médecin conventionné le jour de la promulgation de la convention nouvelle et qui s’est postérieurement déconventionné !! Cette omission ne peut être que volontaire. Il nous apparaît que cette omission est susceptible de permettre une contestation de ces dispositions pour atteinte à l’égalité des médecins devant la loi qui discriminerait les médecins ayant fait le choix un jour du non-conventionnement.
Le danger de recours individuel au tribunal administratif en cas de refus par les caisses de reconventionnement est réel, car l’issue de cette procédure est très aléatoire.
Un recours contre les dispositions du code de la sécurité sociale et de la convention apparaît la solution optimale.
Un déconventionnement individuel actuel est donc toujours aussi dangereux ; seul le déconventionnement massif, ne serait-ce que par secteurs géographiques, pourrait contraindre les caisses à reconventionner.
EN RESUME, CE N'EST PLUS "LA FRANCE D'EN HAUT ET LA FRANCE D'EN BAS", C'EST LA FRANCE DE LA SS ET LA FRANCE DES MEDECINS.
Et encore bravo pour votre blog.
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